Om tinnitus

Innerörat (cochlean), där ljudvågor omvandlas till elektrisk aktivitet, är ett förvånansvärt bullrigt ställe. Kontinuerlig mekanisk och elektrisk aktivitet i 17.000 hårceller kan lätt registreras av en datorförstärkt ljudavlyssnings utrustning. Ljudet omvandlas här till ett mönster av elektrisk aktivitet som överförs till hörselnerven.

Hörselnerven har ca.30.000 olika nervfibrer och mönstret av den elektriska aktiviteten i dessa fibrer matchas med mönster som ligger lagrade i ljudminnet.

Vårt medvetna upplevande av ljud sker nära hjärnans yta i tinningloben när mönstret av elektrisk aktivitet vandrat upp via hörselnerven från örat och når en punkt strax under hjärnans ytskikt i ljudbarken (auditory cortex).

Varje gång som ett signalmönster från innerörat når ljudbarken så får vi alltså en upplevelse av att höra ett ljud – en ljudupplevelse. Det mesta av det vi hör är olika långa sekvenser av ljudsignaler som t.ex. tal eller musik.

I spädbarnsåldern lagrar vi alla nya ljudintryck i ett informationshungrigt och relativt tomt ljudminne i ljudbarken (auditory cortex). När vi blir äldre sker en kontinuerlig process där kända minnessekvenser av tidigare ljudupplevelser - ibland färgade av känsloupplevelser - jämförs med inkommande signalmönster från innerörat. Att föra samman ljudmönster som passar startar en utvecklingsprocess. En annan del av hjärnan nära hörselbarken har som uppgift att förstå meningen av det vi hör och att tolka ljudbilden. Om det är en främmande/obekant ljudbild vi hör, så hör vi ljudet - men förstår inte ljudets mening.

Ljudets mening

Upplevelsen av det vi hör har en mycket stor betydelse för att avläsa och förstå vår omgivning. Hörselupplevelsen hos små djur, som konstant fruktar att förlora livet av angripande rovdjur, måste vara mycket känslig och specifik. En extremt känslig hörsel kan registrera och upptäcka mycket svaga ljud av en angripare på långt håll och bidrar på så vis till artens överlevnad. Vissa ljud blir alltså varningssignaler som framkallar akut rädsla och resulterar direkt och helt korrekt i ett flyktmönster för att undvika en attack – en så kallad överlevnadsreflex. Vi reagerar på samma sätt på ljudet av en bil som tutar genom att vi automatiskt dra tillbaka foten när vi tänkt gå över gatan. En del ljud kan vi identifiera som varningsljud, andra ljud kan framkalla en känsla av säkerhet och välbehag. Vi upplever detta varje dag med ljud som väcker vår uppmärksamhet och alarmerar oss eller ljud som lugnar oss och gör oss harmoniska som t.ex. varuhusmusiken.

Betingade svar

När ett ljud har en speciell mening så reagerar vi på ett automatiskt sätt: t.ex. när någon i en folksamling nämner vårt namn - vi vänder oss om för att svara även om det var riktat till någon annan med samma namn. Detta sätt att reagera automatiskt på vissa ljud lär vi oss relativt snabbt och svaret på en viss ljudstimulering kan förbli lika stark genom hela livet. Under sömnen kopplas den medvetna delen av hjärnan ned – vi hör inget – vi ser inget – vi upplever inget – medvetet. Trots detta vaknar mamman mitt i natten när hennes lilla barn börjar gny i rummet intill trots att hon sovit som en stock under ett våldsamt pågående åskväder. Detta exempel visar att även mycket svaga ljudmönster kan uppfattas av ett undermedvetet filter i det neuronala nätverket någonstans mellan innerörat och cortex. Det betingade svaret utlöser även aktivitet utanför ljudcortex via ett stort antal kopplingar med det limbiska systemet – ett centra som kopplar ljudinformationen med känsloupplevelse och som har betydelse för ljudinlärning.

Även det autonoma nervsystemet (som påverkar kroppens inre organ, hjärta, blodkärl) aktiveras och slår på kroppens alarmsystem för att förbereda för kamp eller flykt och göra kroppen handlingsberedd. En hög autonom aktivitet ökar muskelspänning, ökar hjärtfrekvens och andning, ökar svettutsöndring och är komplett det motsatta till avslappningsläget. En hög autonom aktivitet försvårar därför sömn eller fokusering på andra ”mindre viktiga” uppgifter.

Större delen av våra dagliga aktiviteter färgas således av serier av betingade svar av ljud som vi hör som har en emotionell etikett som kan ändras från gång till annan beroende på hur vi mår och i vilket sammanhang vi hör ljudet. Till exempel kan ljudet från grannens radio vara acceptabelt eller obehagligt och påträngande beroende på om det är en omtyckt granne eller en granne som vi av olika skäl tycker illa om.

Tinnitusljudets betydelse

År 1953 utförde Heller och Bergman ett enkelt och klassiskt experiment. 80 normalhörande universitets studerande utan tinnitus placerades i tur och ordning i ett absolut tyst ljudisolerat rum i 5 minuter. De uppmanades att rapportera om de kunde uppfatta något ljud. Testpersonerna trodde att det rörde sig om en sorts hörseltest men i själva verket utsattes de för 5 minuters absolut tystnad. 94 % av testpersonerna rapporterade att man kunde höra ett ljud av identiskt samma karaktär som rapporteras av tinnituspatienter.

Med detta enkla experiment kan således nästan vem som helst uppleva den elektriska bakgrundsaktivitet som finns i varje nervcell i hörselsystemet som ett ljud – vår fysiologiska (naturliga) tinnitus. Även om vissa områden av hörselsystemet är mer aktiva än andra så bidrar vart enda neuron i någon mån till den slutgiltiga upplevelsebilden (perceptionen) av tinnitus. Man skulle kunna kalla denna vår fysiologiska tinnitus som studenterna upplevde i Heller och Bergmans experiment som ”hjärnans musik”.

Epidemiologiska undersökningar visar att ca 85 % av alla patienter med tinnitus inte upplever sin tinnitus som störande eller ångestskapande (något som patienter med ett tinnituslidande inte kan förstå). Orsaken är inte någon skillnad avseende tinnitus-ljudets kvalitet eller ljudstyrka; faktum är att undersökningar visat att tinnitus är av samma typ och av samma styrka både hos de som lider av sin tinnitus som hos de som inte besväras av sin tinnitus. Den stora skillnaden ligger i att de som besväras av sin tinnitus bedömer och uppfattar ljudet som ett hot eller åtminstone som en irritation, snarare än något utan större betydelse.

Precis likt ett litet djur som vid ljudet av ett rovdjur fokuserar enbart på det ljudet för att överleva, på samma sätt reagerar den som upplever tinnitus som ett hot eller en varningssignal med att fokusera på ljudet och kan inte förmå sig att göra annat än att lyssna spänt på sin tinnitus. Det är alltså ett självbevarelse-beteende som just i denna situationen inte är till gagn!

Bestående tinnitus orsakas av ett betingat svar

Tinnitusljudet kopplas alltså ihop med en känslomässig (emotionell) etikett i hjärnan och formar ett betingat svar (ett reaktionsmönster). Vad du tänker och tycker om tinnitus har ingen betydelse för utformningen av reaktionsmönstret eftersom det betingade svaret bildas en undermedveten del av hjärnan. Reaktionsmönstret som skapats är den reaktion på tinnitusljudet som är av betydelse för att utveckla ett tinnitus-lidande. Det vill säga, graden av obehagskänsla som upplevs (via det limbiska systemet) och graden av ökad spänning som upplevs (via stimulering av autonoma systemet) när tinnitus signalen uppfattas av ljudbarken.

Tinnitus som en ny upplevelse

När tinnitus först dyker upp hos en person så är det ett helt nytt och okänt ljud. Det finns inga tidigare ljudminnen att jämföra med och inget sätt att kategorisera det. Varje ny upplevelse tenderar att ge upphov till en känsla av obehag och anspänning p.g.a. förlust av status quo - en förändring av vad som tidigare var en stabil omgivning (förändring av homeostasen). Det nya tinnitusljudet kommer därför att betraktas med förståelig misstänksamhet av hjärnan tills en lämplig utvärdering har gjorts av vad tinnitusljudet egentligen betyder. Tinnitusljudet är därför nästan alltid besvärligt och obehagligt när det dyker upp för första gången, men när en tid gått och hjärnan lärt sig att ljudet inte är kopplat till något farligt, kan man lägga det mer och mer i bakgrunden.

Tinnitus som ett hot

För många upplevs tinnitusljudet som riktigt hotfullt. En del är rädda för att tinnitus betyder att de har drabbats av en allvarlig sjukdom. Andra är övertygade om att upplevelsen av 'disco tinnitus' innebär en permanent skada av hörseln, snarare än en tillfällig skyddande 'shut down'. Det finns patienter som oroar sig för möjligheten av en hjärntumör, propp i hjärnan eller en allvarlig psykisk sjukdom ("jag kommer att bli tokig av det här ljudet!") Dessa farhågor är nästan alltid ogrundade. Många fruktar att tinnitusljudet med tiden skall bli allt kraftigare, aldrig gå över och aldrig kunna botas. Andra fruktar att förlora hörseln. Även uppfattningen att tinnitusljudet ”gör intrång i min rätt till tystnad” utgör ett hot, liknade det hot ett djur känner när någon gör intrång i dess revir. Ofta framförs farhågor om att tinnitus för alltid omintetgör möjligheten till lugn och ro, försvårar möjligheten att koncentrera sig på sitt arbete och att tinnitus för alltid fördärvat förmågan att sova gott på natten.

Olyckligtvis förstärks denna oro och fruktan ofta av reportage, tidningsartiklar och goda vänners anekdotiska berättelser. Många läkare och andra inom vården har för lite kunskap och ger fortfarande informationen att ingenting kan göras vid tinnitus och att man för alltid kommer att få leva med sin tinnitus.

Slutligen är många tinnituspatienter arga och irriterade över bristen på behandling eller på behandling som inte hjälpt eller på olämpliga eller malplacerade råd man fått. De kan känna irritation och skuld för att ha utsatt sig för någon behandling och skyller ibland på olycka eller annan händelse som de menar är orsaken till deras tinnitus.

Fruktan, ångest, irritation och skuld är mycket kraftfulla känslor som är ägnade att förstärka ”survival-style” betingad reflex aktivitet och följaktligen avsevärt öka uppmärksamheten på tinnitus. Erfarenheten visar att tinnitusbesvären blir allt mindre när väl patienten kommer över dessa känslor och slutar uppehålla sig vid tankar på orättvisa.

Tinnituslidande

Tinnitus som ett uttryck för fobi, ångest eller depression.

Hos en del patienter resulterar fruktan för tinnitus i en fobisk reaktion, som mycket liknar andra typer av fobier spindlar, trånga rum, att flyga etc. Många som lider av tinnitus lider även av dessa fobier, något som talar för ett gemensamt reaktionsmönster. Vid varje form av fobi måste man använda en långsam tillvänjnings-process. Först konfrontation med objektet som skapar ångest för att lära sig att tolerera det och sedan att acceptera det som ett normalt fenomen som inte hotar på något sätt. Många aspekter av psykologisk tinnitusbehandling är gemensamma med sådana fobitekniker.

Nedstämdhet (depression) är den vanligaste orsaken till att tinnitus blir ett kroniskt handikapp - ett lidande - och det finns ett starkt samband mellan tinnituslidande och "major depression (djup depression)". Depression är mycket vanligt bland tinnitusdrabbade personer. Överläkare Cajsa-Mia Holgers vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har i en studie som genomfördes för några år sedan funnit att så många som 42 % hade en pågående depression. Vidare fann man i samma studie att 62 % hade upplevt sig eller varit deprimerade tidigare i livet. En hel del är alltså deprimerade redan innan de får tinnitus medan andra kan drabbas av det på grund av sin tinnitus. Denna undersökning handlade om patienter som hade svår tinnitus och som inte blivit förbättrade trots behandling.

Det är därför viktigt att man tidigt identifierar depressionen eftersom all tinnitusbehandling misslyckas om man inte behandlar depressionen först. Depression är således ofta ett primärt besvär i relation till tinnitus och det innebär att depressionen alltid skall behandlas först. Medicinsk behandling mot depression bör pågå i upp till 6 månader innan man kan börja trappa ned på medicineringen.

I många fall är reaktionen på tinnitus mildare men ändock negativ i grunden. Irritation eller olust finns i botten och även om det inte framkallar starka emotioner så stimuleras ändå det limbiska systemet att undermedvetet producera aversiva and intrusiva känslor som reducerar livskvaliteten. Dessa tinnitus mekanismer, som får patienterna att söka hjälp, skapas således utanför det egentliga hörsystemet och kan därför inte behandlas enbart med rent audiologiska metoder (som t.ex maskering) eller öronrelaterade metoder (som t.ex soft-laser eller akupunktur).

Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

Tinnitus Retraining Therapy (utvecklad av Pawel Jastreboff på 1980-talet) består av i huvudsak två delar. Den första delen har många likheter med kognitiv psykologisk behandling och kallas av upphovsmännen för ”counselling”. Detta moment innebär i stora drag att man lär patienten allt om tinnitus och besvarar alla frågor som patienten oroar sig för.

Den andra delen av behandlingen utgörs av att man låter patienten träna och därmed vänja sig vid ett svagt brusande ljud i syfte att få "hjärnan" att släppa fokus på tinnitus. För att lyckas med detta måste man använda brusapparater 6-8 timmar per dag och under lång tid, ibland upp till en två års period.

Det positiva är att behandlingen trots allt inte uppvisat några biverkningar och är lätt att genomgå för de allra flesta patienter. Det svåra ligger i att motivera det omfattande träningsprogram som det här gäller. De resultat man har redovisat ligger högt, ungefär 80 % har blivit förbättrade av behandlingen.

Framgångsrik tinnitusbehandling med TRT innebär alltså träning med ljudstimulering och styrd inlärning. När väl tinnitusljudet börjar förlora sin olycksbådande innebörd så börjar det faktiskt försvagas oavsett hur ljudligt och obehagligt det upplevts initialt, och i många fall försvinner ljudupplevelsen helt i långa perioder. Retraining (dvs. ljudstimulering med relativt svagt vitt brus) av det undermedvetna, att acceptera tinnitus som någonting naturligt, kan ta månader upp till år.

För personer med bakomliggande depression kan det ta längre tid att förändra deras undermedvetna emotionella relation till sin tinnitus.

Retraining är inte bara en abstrakt inlärningsövning. I den undermedvetna delen av hörselsystemet - i hörselnerven och dess kopplingar under cortex - finns undermedvetna filter, - ett nätverk av nervceller - som är programmerade att fånga upp emotionellt markerade ljudmönster som är viktiga att höra. Tänk igen på hur lätt vi uppfattar ljudet av vårt eget namn, eller ljudet från den lilla babyn som börjar gnälla på natten, medan vi helt kan förtränga ljudet av regn som slår mot taket eller makens snarkningar.

Retraining innebär en omprogrammering av detta neuronala nätverk som selektivt plockar upp tinnitusljudet och emotionellt markerar tinnitusljudet som ett hot. Man kan säga att tinnitusljudet har banat sig en bred och lättframkomlig väg i det neuronala nätverket med en stark omedveten koppling till olust och ångest. Genom att införa ett likartat konkurrerande ljud som man säkert vet inte är kopplat till fara, hot eller allvarlig sjukdom blir den banade breda tinnitus-vägen med tiden allt mindre och betydelselös och anknytningen till ångest och olust allt svagare.

Hörselnedsättning och tinnitus

Den vanligaste orsaken till tinnitus är någon form av hörselnedsättning. Vanligast är åldersbetingad hörselnedsättning eller hörselnedsättning av buller eller av ärftliga orsaker. Det viktigaste vid tinnitusbesvär är att utreda orsaken till tinnitus för att utesluta en bakomliggande allvarlig sjukdom som t.ex en tumör på hörselnerven.

Central sensorisk överkänslighet - Migrän

Man kan ha tinnitus utan någon som helst hörselnedsättning. Man har då någon form av sensorisk överkänslighet – ljudöverkänslighet med ökad aktivering i hjärnans neuronala nätverk och en förstärk fysiologisk (naturlig) tinnitus. Exempel på detta är personer med migrän, eller personer med ärftlig belastning för migrän. Andra orsaker kan vara central retning efter infektion. Denna typ av sensorisk överkänslighet förstärker även det förvärvade tinnitusljudet efter en hörselskada. Sensorisk överkänslighet ger även upphov till en hyperacusis (ljudöverkänslighet) men även ökad känslighet för ljus och lukt mm. Genom att dämpa överaktiviteten i centrala nervsystemet (serotoninhämmare, migrändiet, transkraniell elektrisk stimulering) kan man dämpa sin tinnitus.

I en del fall fluktuerar tinnitusljudet i styrka och intensitet p.g.a. förändringar i innerörats funktion som t.ex vid Menieres sjukdom eller efter en akut ljudbelastning t.ex. efter en rockkonsert. Efter en plötslig kraftig ljudbelastning kan man ibland se en övergående lätt diskantnedsättning samtidigt med tinnitus.

Det är viktigt att skilja på hur tinnitus uppstår i hörselsystemet och på den centrala ljudbearbetningen i hjärnan, delvis utanför hörselsystemet, som avgör tinnitusljudets persistens (bestående) och vårt emotionella svar. Även om tinnitus uppstått p.g.a. en skada i innerörat så försvinner inte denna tinnitus om man skulle operera bort innerörat.

Tystnad är ingen bra behandlingsmetod

Tinnitus uppmärksammas lättast när det är tyst. Oftast blir man varse sin tinnitus första gången en kväll i sitt tysta sovrum när man försöker somna. Om denna varseblivning av tinnitus skall bli bestående beror dels på den emotionella kopplingen som sker men även på kontrasten mellan tinnitusljudet och omgivningsljudet. Kontrast bidrar i mycket hög grad till intensiteten i alla upplevelser. Ljuset från ett litet stearinljus i hörnet av ett stort mörkt rum kan upplevas bländande tills vi tänder takbelysningen som gör ljuset från stearinljuset så gott som osynligt.

Tinnituspatienter bör undvika extrem tystnad, och retraining-programmet utnyttjar det vita bruset som ett sätt att reducera kontrasten. Hazell har lanserat begreppet: ”ljudberikning”

Berika din omgivning med behagligt ljud. Se till att det alltid finns ett behagligt och inte påträngande bakgrundsljud. Att välja den ljudbakgrund som passar kan ta tid. Undvik ljud som helt maskerar tinnitusljudet och använd gärna någon form av ljudbakgrund både dag och natt.

Ljudöverkänslighet och Hyperacusis

Många tinnituspatienter lider av hyperacusis (extremt ökad känslighet för ljud) och söker sig för den skull till mycket tysta miljöer vilket kan onödigt försvåra ljudträningen. Det rör sig om personer med central sensorisk överkänslighet t.ex patienter med migrän eller migrän-hereditet eller någon form av perivaskulär inflammation i centrala nervsystemet men även personer med ADHD lider ibland av en utpräglad hyperacusis. Rådgivning om kostens betydelse och hur man minskar sin ”migränbenägenhet” är mycket viktig för dessa patientgrupper. Behandling med SSRI-medicinering eller transkraniell stimulering som dämpar den neuronala aktiviteten kan ibland hjälpa. I alla lägen är diskret  “ljudberikning” bra med ljud som inte är alltför påträngande eller störande för att bryta beroendet av tystnad. Personer med sensorisk överkänslighet  och hyperacusis med eller utan tinnitus har ofta svårt att klara den normala vardagliga ljudbelastningen. Olika former av ljuddämpande proppar kan då vara en lösning.