FOBISK POSTURAL YRSEL

Det är en allmän uppfattning att psykisk spänning, ångest och oro kan leda till en upplevelse av yrsel och balansstörning. Man brukar då tala om psykogen yrsel eller medicinskt oförklarbar yrsel. Många gånger har diagnosen psykogen yrsel använts felaktigt när man inte kunna lista ut den verkliga orsaken till yrselbesvären. Förvirrande många begrepp har används för att beskriva denna medicinskt oförklarbara yrsel:

Psykisk yrsel, Psykogen vertigo, Själslig yrsel, Ångest yrsel, Spännings yrsel, Stressutlöst yrsel, Fobisk yrsel, Ångest & Depressions yrsel, Kognitiv störning, Störning i hjärnans program för hantering av balanssignaler.

Nuförtiden kallas denna typ av yrsel för fobisk postural yrsel eftersom det är en yrsel med inslag av fobisk oro och ångest med tecken talande för en postural överkänslighet för kroppens egna balanssignaler.

Vilken klinisk bild förväntar man sig då vid denna typ av yrsel:

En obehaglig ostadighetskänsla när man står och går.

Olustkänslan och ostadigheten kan bli mer uttalad när man är ute bland folk eller står i kö eller på en öppen plats. Olusten kan stegras till ångest med tryck i bröstet och hjärtklappning. Olusten kan bli så stark att man drar sig undan umgänge, bio- och teaterbesök och att gå i affärer – stå i kö brukar vara särskilt påfrestande.

En del intar ett undvikande beteende och rör så lite som möjligt. Ofta förvärras symtomen i situationer där ögonen registrerar många rörliga objekt, s.k. optisk stress eller överkänslighet för synintryck. En sådan typsituation är ett fullsatt varuhus där många människor rör sig. Likaså försämras många vid gång över stora öppna platser eller vistelser på kommunala färdmedel t e x i tunnelbanetåg och på t-baneperonger.

Lugnande medel och alkohol i små mängder brukar förbättra symtomen.

Inte sällan finns en koppling till samtidig spänningshuvudvärk eller andra muskelspänningar i kroppen. Situationen ter sig nästan som om man vore överkänsliga för sina egna balanssignaler dvs. en proprioceptiv postural överkänslighet. För att förebygga känslan av att falla omkull spänner man sina gå- och stå-muskler mycket mer än vanligt. Eftersom man spänner sig för att kontrollera balansen uppstår ofta värk i musklerna i nacken, ryggen och benen.

Man kan ha en s.k. kognitiv störning med problem att koncentrera sig och problem med att minnas saker och ha svårigheter med inlärning.

Ibland blir rädslan för yrsel – och den kontrollförlust som yrseln leder till – ett större problem än själva yrseln. Känslan av kontrollförlust kan vara så överväldigande att man känner att man håller på att svimma – eller dö eller bli tokig! Rädslan styr uppmärksamheten mot symtom i kroppen, vilket förstärker symtomen, och man hamnar lätt i en ond cirkel där yrsel ger upphov till rädsla/spänning och rädsla/spänning i sin tur ger mer yrsel.

Ofta är det ansvarsmedvetna ambitiösa personer med behov av ordning och kontroll som får den här typen av yrsel. De uppfattar sig som psykiskt friska och känner sig främmande för psykologisk behandling som samtalsterapi eller KBT.

Besvären uppstår ofta som följd av annan yrselsjukdom t ex godartad lägesyrsel eller vestibularisneurit, som gör att man blir medveten om att man har ett balanssinne eller att balanssinnet blir känsligare. De kan också uppstå efter en period av annan sjukdom eller en period med psykisk belastning eller stress.

Finns det tänkbara eller rimliga förklaringsmodeller?

Man kan betrakta hjärnan som en dator som i bästa fall sammanställer balanssystemets alla signaler till 100 %. Om datorns sammanställningsförmåga påverkas av en psykisk/psykologisk störning som sätter ned hjärnans arbetskapacitet så kan man föreställa sig att hanteringen av de komplexa balanssignalerna inte blir 100 %. En nedsatt sammanställnings-förmåga ger en balansbild som kanske är 97 %. Detta kan ge upphov till en diffus och varierande osäkerhetskänsla men oftast påverkas inte alls gång- och balans-förmågan. Kända faktorer som nedsätter hjärnans arbetskapacitet är ångest, depression, smärta, trötthet och sömnbrist.

Överkänslighet för Glutamat (monosodiumglutamat) kan hos vissa människor utlösa diffusa obehagssymptom, yrsel med olustkänsla och huvudvärk. I symptombilden kan ingå hjärtklappning, tryckkänsla i bröstet, ångest, svettningar, ömmande gasutspänd mage, diarré. Glutamat finns som smakförstärkare i snart sagt all typ av livsmedel till och med i godis.

Migrän är en ärftlig sjukdom. Man ärver en medfödd överkänslighet i nervsystemet som ger en varierande grad av sensorisk överkänslighet för olika sinnesintryck. De flesta känner till att personer med migrän är känsliga för ljus och ljud. Den här överkänsligheten kan emellertid drabba alla typer av sinnesintryck (att man är extremt känslig för beröring, extremt luktkänslig, visceral överkänslighet och överkänsligt balansorgan med extrem åksjukebenägenhet). Alla med migrän har varierande grad av sensorisk överkänslighet och man behöver inte ha huvudvärk för att ha migrän!

Proprioceptiv postural överkänslighet

Det finns ett sinnesorgan som inte är så känt men som har en enorm betydelse för balans och balanskontroll: proprioceptionen. I kroppens alla muskler i alla senor, ledband och ligament finns små sinnesorgan som reagerar på töjning och muskelkontraktion och som reglerar musklernas samspel för att vi skall behålla balansen. En överretbarhet av dessa sinnesorgan innebär att varje korrigerande rörelse möts av en överdrivet kraftig korrigerande motrörelse.

För att vi skall kunna hålla balansen måste vi hela tiden pendla in jämviktspunkten med korrigerande muskelaktivitet – vi svajar hela tiden knappt märkbart kring jämviktspunkten.

Vid en sensorisk överkänslighet blir korrigeringarna överdrivna och man får ett ökat body-sway och man får en onormal ostadighetskänsla.

En människa utan yrsel tillåter sig att svaja en smula. Det är normalt. Ingen står aldrig riktigt riktigt still i stående –- men den som drabbas av fobisk postural yrsel upplever denna omärkliga rörelse som tecken på obalans och anstränger sig hela tiden för att motverka den.

Trots att hon står på fast mark – i kön i affären eller mitt på ett öde torg – gungar marken under hennes fötter.

För att korrigera balansen kompenserar den drabbade med extra många snabba korrigerande muskelkontraktioner i nacke, rygg och ben. Fast hon står stilla förbrukar hon mycket energi på att kontrollera och justera jämviktspunkten.

Avvikande postural kontroll vid fobisk postural yrsel

En rad experimentella undersökningar har visat att patienter med fobisk postural yrsel har ett avvikande sätt att stå. Genom att mäta kraften från fotsulorna i stående med posturografi har man visat att patienterna, jämfört med friska, använder mer muskulär energi i sitt stående och har ett mer högfrekvent kroppssvaj. Under ett svårare balanstest och om man tillför ett hot mot balansen försvinner dock dessa skillnader gentemot friska. Patienterna använder alltså ett sätt att stå som friska bara gör när balansen är hotad. Vibrationsstimulering av vadmusklerna påverkar kroppssvajet mer hos dessa patienter än hos friska, vilket kan vara uttryck för att personer med fobisk postural yrsel har ett mer sensitiserat proprioceptivt muskelsinne än friska.

Behandling

Det som är gemensamt för alla förklaringsmodellerna är att kroppens serotoninsystem är påverkat. Flera undersökningar på senare år har visat att yrsel och ostadighet försvinner hos 2 av 3 personer med denna typ av yrsel vid läkemedelsbehandling. Man använder då SSRI-läkemedel som förstärker serotoninsystemet i hjärnan – vanligen sertralin (cirka 100 mg dagligen) eller citalopram (cirka 40 mg dagligen), mediciner som också används vid behandling av depression men även mot migrän.

Under de första två veckorna kan man ev. också lägga till ett milt lugnande medel, oxazepam 10 mg x 3 eller alprazolam 0,5 mg x 3.

Råd om migrändiet.

Behandlingen och återhämtningen från fobisk postural yrsel är en process som vanligen tar 4 – 6 månader. Under upptrappningen av läkemedlet är det bra med ett eller två korta uppföljande besök eller telefonsamtal för att se att behandlingen löper som planerat och för att stödja patienten att stå ut med de initiala biverkningarna. Först efter fyra veckor är det i regel meningsfullt med ett återbesök för utvärdering av effekten. Man ska då aktivt efterfråga kvarstående symtom och fortsätta titrera upp dosen med målsättningen att uppnå symtomfrihet.